БЛАНК

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения Я, (Ф.И.О. полностью) «______»____________________г., зарегистрирован(а)__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________руководствуясь ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю о согласии на распространение ООО «_________________» моих персональных данных с целью:____________________________________ /______________________ в следующем порядке: Категория и перечень персональных данных Разрешаю к распространению Круг лиц для распространения общие персональные данные (ФИО, дата рождения, адрес регистрации, паспортные данные (по требованию, в объеме, указанном Пациентом/Законным представителем и иные сведения, составляющие врачебную тайну) ДА ž НЕТ  Только сотрудникам лаборатории АО/ООО «___________________» Иная лаборатория: _____________________________ _____________________________ Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа ограниченному кругу лиц персональные данные субъекта персональных данных: Информационный ресурс Предоставление сведений АО/ООО «_______________________» (ОГРН _______________________) Иная организация: _________________________, ОГРН_____________________________________ Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с __________ по __________. Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы. ________________________/__________________ _______________________
(ФИО, подпись) (дата)